Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Sistem Registrasi Rekam Medis Pasien

Alur Registrasi Rekam Medis Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap

Registrasi Rekam Medis Pasien memiliki sejumlah serangkaian yang wajib dikerjakan, baik itu untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. 

Untuk Anda yang setiap harinya ada di lingkungan pusat kesehatan dan farmasi, pasti arti "Rekam Medis" benar-benar akrab di telinga Anda. 

Dalam pengertian yang cukuplah sederhana, proses tersebut adalah suatu catatan atau dokumen yang berisikan mengenai kondisi dan keberadaan pasien tersebut.

Selama pasien itu memperoleh layanan medis di dalam rumah sakit dan diteruskan dengan pengendalian arsip rekam jejak medis pasien itu yang mencakup penyelenggaraan penyimpanan dan pengeluaran arsip dari tempat penyimpanan untuk melayani permohonan atau peminjaman karena pasien datang berobat, dirawat, atau untuk kepentingan Iainnya.

Untuk lebih jelasnya sistem dari proses ini, baik itu untuk rawat jalan dan rawat inap, di bawah ini penjelasan secara lengkap:

Sistem Registrasi Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang ditempatkan dalam rekam medis sekurangnya diantaranya: Identitas Pasien, tanggal dan waktu, anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil Pengecekan fisik dan pendukung klinis, analisis, rencana penatalaksanaan, penyembuhan dan atau perlakuan, pelayanan lain yang sudah dikasih ke pasien, untuk pasien masalah gigi ditambahkan dengan odontogram klinik dan, kesepakatan perlakuan jika memang perlu.

Alurnya:

  1. Pasien mendaftarkan ke tempat registrasi rawat jalan.
  2. Jika pasien baru, pasien mengisi formulir registrasi pasien baru yang sudah disiapkan. Selanjutnya petugas registrasi mencatat identitas sosial pasien, membuat kartu berobat untuk dikasih ke pasien baru yang perlu dibawa jika pasien itu berobat kembali dan mempersiapkan arsip rekam jejak medis pasien baru.
  3. Jika pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya), pasien hanya memberikan kartu pasien (kartu berobat) ke petugas di tempat registrasi rawat jalan, selanjutnya petugas mencatat antara Iain nama pasien, nomor rekam medis, poliklinik tujuan, dan keluhan yang di alami. Setelah itu, petugas akan mempersiapkan arsip medis pasien lama itu.
  4. Arsip medis pasien dikirim ke poliklinik oleh petugas yang sudah diberi wewenang untuk membawa arsip tersebut.
  5. Petugas poliklinik menulis pada buku registrasi pasien rawat jalan poliklinik antara Iain, tanggal kunjungan, nama pasien, nomor, tipe kunjungan, tindakan atau pelayanan yang diberi, dll.
  6. Dokter pemeriksa menulis riwayat penyakit, hasil pengecekan, analisis, therapy yang ada kaitannya dengan penyakitnya pada arsip medis tersebut.
  7. Petugas di poliklinik (perawat atau bidan) membuat laporan harian pasien rawat jalan.
  8. Sesudah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik usai dikerjakan, petugas poliklinik mengantarkan semua rekam medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke bagian Instalasi yang bertanggung jawab paling Iambat satu jam sebelum selesai jam kerja.
  9. Petugas instalasi itu mengecek kelengkapan pengisian arsip medis dan untuk yang belum lengkap segera diusahakan untuk kelengkapannya.
  10. Petugas instalasi memproses arsip medis yang telah Iengkap.
  11. Petugas instalasi membuat perhitungan tiap bulan akhir, untuk membuat Iaporan dan statistik rumah sakit.
  12. Arsip medis pasien tersimpan berdasar nomor rekam medisnya (jika berpedoman sistem desantralisasi) arsip medis pasien rawat jalan tersimpan secara terpisah pada tempat akseptasi pasien rawat jalan.

Sistem Registrasi Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang ditempatkan dalam rekam medis sekurangnya diantaranya: identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesis (sekurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil pengecekan fisik dan pendukung klinis, analisis, rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning), penyembuhan dan atau tindakan, kesepakatan perlakuan jika memang perlu, catatan observasi medis dan hasil penyembuhan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan tanda-tangan dokter, dokter gigi atau tenaga medis spesifik yang memberi pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang sudah diberi oleh tenaga medis tertentu dan, untuk pasien masalah gigi diperlengkapi dengan odontogram klinik.

Alurnya:

  1. Tiap pasien yang membawa surat permohonan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat darurat, mengontak tempat penerimaan pasien rawat inap. Dan, pasien rujukan dari pelayanan kesehatan yang lain lebih dulu dicheck oleh dokter rumah sakit bersangkutan.
  2. Jika tempat tidur di ruangan rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas menerima pasien menulis dalam buku registrasi penerimaan pasien rawat inap, seperti nama, nomor rekam medis, identitas dan data sosial Iainnya. Dan mempersiapkan/isi data identitas pasien pada lembaran masuk rekam medis.
  3. Untuk rumah sakit yang sudah memakai mekanisme komputerisasi, di saat pasien mendaftarkan untuk dirawat petugas Iangsung memasukkan beberapa data pasien mencakup nomor rekam medis, no register, no kamar perawatan dan beberapa data pendukung Iainnya.
  4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirim arsip klinis bersama dengan pasiennya ke ruangan rawat inap yang dimaksud.
  5. Pasien diterima oleh petugas di ruangan rawat inap dan dicatat pada buku registrasi.
  6. Dokter yang bekerja menulis mengenai riwayat penyakit, hasil pengecekan fisik, therapy dan seluruh perlakuan yang diserahkan kepada pasien pada Iembaran-Iembaran arsip klinis pasien dan menanda tanganinya.
  7. Perawat atau Bidan menulis pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka beri ke pasien ke dalam catatan Perawat atau Bidan dan membubuhkan tanda tangannya, dan isi lembaran diagram mengenai temperatur, nadi, dan pernafasan pasien.
  8. Saat di ruangan rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran-Iembaran arsip klinis sesuai kebutuhan pelayanan yang diberi kapada pasien.
  9. Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran perubahan pasien mulai jam 00.00 s/d jam 24.00.
  10. Petugas ruang mengecek kelengkapan arsip klinis pasien, saat sebelum diberikan ke Instalasi Rekam Medis.
  11. Sesudah pasien keluar rumah sakit, arsip klinis pasien selekasnya dikembalikan ke Instalasi rekam medis. Paling Iambat 24 Jam sesudah pasien keluar, secara Iengkap dan benar.
  12. Petugas instalasi memproses arsip yang telah Iengkap, melalui beberapa proses pengkodean, analisis sampai penyimpanan kembali lagi arsip itu yang selanjutnya didapat data hasil pemrosesan yang berbentuk Iaporan statistik rumah sakit.
  13. Petugas instalasi rekam medis membuat perhitungan sensus harian tiap bulan akhir untuk bahan Iaporan rumah sakit.
  14. Instalasi rekam medis menyimpan beberapa berkas klinis pasien menurut nomor rekam medisnya (jika menjalankan sistem sentralisasi, arsip milik pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk masing-masing pasien digabungkan).
  15. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas klinis, jika ada permintaan baik untuk kepentingan pasien berobat ulang atau kepentingan Iain.
  16. Tiap permintaan riwayat klinis harus menggunakan formulir peminjaman.
  17. Formulir peminjaman dibuat rangkap 3 (tiga), satu kopi ditempel, satu kopi ditempatkan pada rak penyimpanan selaku tanda keluar, dan satu kopi selaku arsip yang meminta.
  18. Arsip yang dipinjamkan lebih dulu dicatat pada buku ekspedisi, yang mencakup No. Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas yang mengambil, Ruang Peminjam, Nama Terang Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal Kembali lagi, Tanda Tangan Peminjam, Nama Petugas Rekam Medis yang mengecak kembalinya dokumen riwayat pasien yang dipinjamkan.
  19. Jika arsip klinis yang dipinjamkan telah kembali lagi dan telah dilihat ke dalam buku ekspedisi peminjaman, karena itu catatan yang dipinjamkan yang dicatat dalam buku ekspedisi dicoret dan dicatat nama terang dan ditanda tangani oleh petugas yang mengoreksi, dan formulir peminjamannya tersebut dibuat.

Keutamaan Rekam Medis Pasien

Menurut standard pelayanan kedokteran dalam tempat praktik atau di Rumah Sakit, dokter membuat catatan berkenaan berbagai info tentang pasien dalam suatu arsip yang dikenal sebagai Status, Rekam Medis, Rekam Kesehatan atau Medical Record. Arsip ini adalah suatu arsip yang mempunyai makna khusus untuk pasien, dokter, tenaga medis dan Rumah Sakit.

Registrasi Rekam Medis Pasien Gawat Darurat

Data untuk pasien gawat darurat yang perlu ditempatkan dalam rekam medis sekurangnya diantaranya: identitas Pasien , keadaan waktu pasien datang di fasilitas pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu, hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit), hasil pengecekan fisik dan pendukung klinis, analisis, penyembuhan dan/atau perlakuan, rangkuman keadaan pasien saat sebelum tinggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut, nama dan tanda-tangan dokter, dokter gigi atau tenaga medis tertentu yang memberi pelayanan kesehatan, fasilitas transportasi yang dipakai untuk pasien yang akan dipindah ke fasilitas pelayanan kesehatan lain dan, pelayanan lain yang sudah dikasih ke pasien.

Mekanisme Pengumpulan Data Rekam Medis

Rekam medis adalah suatu keterangan baik secara tercatat atau rekaman mengenai identitas client, hasil pengkajian, atau semua pelayanan dan perlakuan klinis yang diserahkan kepada pasien. Rekam medis bisa disimpulkan selaku dokumen atau catatan mengenai kondisi pasien. 

Dalam wawasan lebih lanjut, rekam medis bisa disimpulkan lebih dalam bukan hanya sekedar catatan saja, tapi yang lebih bernilai selaku satu dokumen yang memiliki kandungan semua data yang bisa dijadikan selaku landasan untuk memastikan perlakuan selanjutnya dalam rencana pelayanan tindakan ke pasien.

Penerapan mekanisme pengumpulan data rekam medis diawali di saat pasien diterima sampai keluar rumah sakit dengan semua bentuk tindakan yang diberikan pasien. Penerapan itu mempunyai tujuan untuk mendukung terwujudnya tertib administrasi dalam usaha kenaikan pelayanan kesehatan di dalam rumah sakit. 

Tanpa suport mekanisme pengendalian rekam medis yang benar dan baik, keteraturan administrasi akan susah diwujudkan. Walau sebenarnya, keteraturan administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan kesuksesan pelayanan kesehatan di dalam rumah sakit. Rekam medis mempunyai beberapa arah salah satunya seperti berikut:

Memiliki nilai administratif sebab berisi perlakuan berdasar pada wewenang dan tanggung jawab selaku tenaga kesehatan dan paramedis. Bisa dipakai selaku landasan untuk merencanakan penyembuhan dan perawatan yang perlu diberikan kepada seorang pasien.

Ada agunan kejelasan hukum atas landasan keadilan dalam usaha menegakkan hukum dan menyediakan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Selaku bahan untuk memutuskan cost pelayanan di dalam rumah sakit.

Tidak ada bukti perlakuan catatan pelayanan, pembayaran cost pelayanan di dalam rumah sakit tidak bisa dipertanggungjawabkan. Bisa dipakai selaku faktor riset dan peningkatan ilmu dan pengetahuan di bagian kesehatan.

Proses Penerapan Rekam Medis

Dalam pengendalian rekam medis ada banyak aktivitas yang perlu dikerjakan, yakni pendataan, pemrosesan, dan penyimpanan data klinis.

A. Pendataan

Adalah wujud pendokumentasian semua info klinis seorang pasien ke dalam rekam medis. Pendataan berisi data yang bisa menjadi bahan informasi. Data pasien bisa digolongkan di dalam dua barisan, yakni data sosial dan data klinis. Data sosial didapat di saat pasien daftarkan diri dalam tempat penerimaan pasien. Sedang data media baru didapat dari pasien jika pasien sudah masuk unit pelayanan kesehatan.

B. Pemrosesan

Hasil dari pendataan kemudian dilakukan pemrosesan, yaitu semua bentuk catatan, baik hasil dari perhitungan harian atau lembaran formulir rekam medis, yang seterusnya digunakan selaku bahan laporan rumah sakit. Saat sebelum dilakukan pemrosesan, beberapa berkas rekam medis ditelaah kelengkapannya, baik isi maupun jumlahnya.

C. Penyimpanan

Sesudah diproses, selanjutnya dilakukan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis. Langkah penyimpanan ada dua, yaitu:

Langkah Sentralisasi 

Yakni dengan menyimpan rekam medis seorang pasien, baik catatan kunjungan poliklinik atau catatan sepanjang pasien dirawat yang dilakukan pada sebuah kesatuan.

Langkah Desentralisasi

Yakni proses pemisahan di antara rekam medis poliklinik dan rekam medis pasien selama dirawat. Rekam medis poliklinik tersimpan di satu area untuk menyimpan, sedang rekam medis pasien selama dirawat tersimpan di bagian pendataan klinis.

Demikian ulasan singkat dari sistem registrasi Rekam Medis pasien, semoga bermanfaat.

Post a Comment for "Sistem Registrasi Rekam Medis Pasien"