Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Sistem Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Bagi yang sudah pernah berobat baik itu di rawat jalan atau rawat inap di rumah sakit, puskesmas atau klinik mungkin bagi orang awam istilah rekam medis dan informasi kesehatan sangat asing untuk didengar dan bahkan mungkin ada yang tidak tahu. 

Sistem Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah suatu sistem pengelolaan data pasien yang bersifat rahasia yang dimiliki oleh setiap pasien dan dikelola oleh petugas yang bertanggung jawab.

Rekam Medis dikelola oleh para tenaga kesehatan yang pastinya sudah mendapatkan Surat Keterangan Resmi sebagai oknum yang layak. Tenaga kesehatan yang berwenang adalah dokter, perawat, bidan dan mereka yang bekerja di ruang lingkup kesehatan serta bertugas untuk memberikan diagnosis, terapi, dan penanganan medis.

Pengertian Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Di Indonesia, pemerintah memiliki undang-undang resmi terkait pengertian serta pemberian rekam medis dan informasi kesehatan dalam Permenkes 269, tahun 2008 dan SK Dirjen Yanmed No. 78, tahun 1991

Secara umum, keduanya menyatakan bahwa itu merupakan catatan terkait identitas pasien, pemeriksaan, diagnosa, pengobatan dan tindakan medis lain yang telah diberikan.

Edna Huffman (1994) yang merupakan pakar ilmu kesehatan memaparkan dalam bukunya yang berjudul Health Information Management bahwa rekam medis adalah rekaman terkait apa, siapa, mengapa, dan bagaimana sebuah pelayanan telah diberikan pada seorang pasien saat masa perawatan, serta berisi pengetahuan mengenai identifikasi terhadap diagnosis maupun jenis atau riwayat perawatan.

Pada dasarnya, rekam medis sering dikaitkan dengan informasi kesehatan. Namun, rekam medis adalah dokumen resmi berbentuk catatan terkait riwayat penanganan penyakit pasien dari tenaga kesehatan, sedangkan informasi kesehatan lebih dikaitkan dengan sebuah sistem manajemen yang lebih terkontrol, yang sering disebut manajemen informasi kesehatan.

Manajemen Informasi Kesehatan adalah sebuah sistem dan metode yang dipakai dalam menyimpan, memilah, serta melindungi rekam medis pasien. 

Jika tidak ada sistem pencatatan yang tepat, para tenaga kesehatan akan kebingungan dalam memberikan penanganan untuk pasien dikarenakan tidak ada protokol yang jelas. Itulah sebabnya dibutuhkan manajemen informasi kesehatan yang terstruktur.

Selain itu, manajemen informasi kesehatan adalah bagian penting dalam pelayanan kesehatan dikarenakan berperan sebagai pedoman untuk memastikan segala jenis pelayanan kesehatan dikelola dengan baik seperti penagihan asuransi pembayaran rumah sakit, pengajuan rawat inap, pemberian obat, perlindungan informasi pasien, pelacakan perawatan klinis, bahkan pencegahan terjadinya prosedur ulang yang tidak perlu.

Alur Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Untuk alur Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ada beberapa proses yang harus dilalui. Prosedurnya pun dibagi antara pasien lama dan pasien baru. 

Jika pasien baru, yang pertama dilakukan adalah pergi ke loket pendaftaran, mengisi formulir, pergi ke poli yang diajukan, pemeriksaan dokter, rujukan rawat inap atau langsung pulang, pemberian obat, pembayaran, kemudian mendapat rekam medis.

Pasien lama biasanya sudah mendapat rekam medis dari pengobatan sebelumnya. Jika ingin melakukan check-up ataupun rawat inap dikarenakan penanganan penyakit yang belum tuntas, yang pertama dilakukan adalah pergi ke loket pendaftaran, menyebutkan nama pasien yang sebelumnya pernah berobat, pergi ke poli, pemeriksaan dokter dengan melihat rekam medis yang sebelumnya, rujukan rawat inap atau pulang, pemberian obat, pembayaran, kemudian mendapat rekam medis yang baru.

Isi rekam medis sendiri dibagi tiga jenis yaitu rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap, dan IGD. Pasien rawat jalan memiliki berkas berisikan informasi terkait identitas, tanggal dan waktu pemeriksaan, jenis keluhan penyakit, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosa, rencana pelaksanaan tindak pengobatan, tindakan yang diberikan, dan obat yang diresepkan.

Sementara pasien rawat inap, memiliki berkas yang berisikan identitas, keluhan, riwayat penyakit, diagnosa, rencana pelaksanaan tindakan medis, pengobatan, persetujuan dari keluarga untuk tindakan medis tertentu yang akan dilakukan selama perawatan, pencatatan observasi klinis, hasil perkembangan pengobatan selama rawat inap, dan discharge summary (ringkasan selesai berobat dan izin pulang).

Sedangkan pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) memiliki berkas berisi identitas, catatan terkait kondisi saat tiba di IGD, tanggal dan waktu pemeriksaan, keluhan, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik serta penunjang medis, diagnosa, pengobatan, ringkasan yang berisi kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD, rencana perawatan tindak lanjut dari tenaga kesehatan, serta sarana transportasi yang digunakan jika pasien akan dipindahkan dari fasilitas kesehatan yang satu ke fasilitas kesehatan lainnya.

Fungsi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Setelah mendalami pengertian, dan proses guna mendapatkan rekam medis dan informasi kesehatan, apa saja fungsi atau manfaat yang Anda bisa dapatkan jika memiliki dokumen tersebut di saat mendapat layanan kesehatan? Pada dasarnya fungsi ataupun manfaat yang Anda bisa dapatkan akan berkaitan dengan sisi administratif, hukum, keuangan, pendidikan, bahkan penelitian.

Sisi administratifnya dilihat dari rekam jejak yang melaporkan proses awal hingga akhir terkait pengobatan pasien. Fungsi administratif dari kedua dokumen tersebut adalah sebagai rekaman data terkait laporan kesehatan ataupun riwayat penanganan medis yang Anda terima. Ini bisa digunakan sebagai laporan kesehatan untuk keperluan tertentu seperti lamaran kerja.

Dari sisi hukumnya, dokumen itu adalah bukti yang sah secara tertulis, terkait penanganan medis yang diberikan oleh para tenaga medis dan pihak rumah sakit secara keseluruhan. Jika nantinya dikemudian hari terbukti terjadinya sebuah malpraktik atau kelalaian lain dari pihak medis, pasien bisa menggugatnya menggunakan rekam medis.

Untuk segi keuangan, rekam medis dijadikan patokan dalam memaparkan perincian biaya yang harus dibayarkan pasien sebagai penerima layanan kesehatan kepada pemberi pelayanan kesehatan yaitu pihak rumah sakit, puskesmas, atau klinik. Rincian biaya yang dimasukkan berupa obat yang diberikan, penanganan yang diberikan, bahkan jenis kamar ketika rawat inap.

Dalam segi dunia pendidikan, data-data penting seperti rekam medis dan informasi kesehatan yang diterima pasien dan diajukan para tenaga medis resmi akan berguna sebagai bahan pengajaran bagi para mahasiswa kedokteran dan keperawatan bahkan tenaga kesehatan lainnya.

Sedangkan dari segi penelitian, data tersebut adalah bahan penelitian yang berperan sebagai contoh dan pedoman, serta digunakan para dokter dan peneliti guna menunjang sistem pelayanan yang lebih terarah dan tepat guna dalam pemberian diagnosa serta penanganan penyakit selanjutnya di masa mendatang.

Kewajiban dan Hak untuk Pemberian serta Penerimaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Kewajiban pemberian kedua dokumen tersebut ditinjau dari pihak tenaga medis sebagai oknum yang mengeluarkan. Para dokter diwajibkan untuk menerima hak pasien, menjaga kerahasiaan informasi pasien, memberikan informasi yang tepat terkait diagnosa dan penanganan penyakit, meminta persetujuan pasien terkait penanganan penyakit, dan membuat rekam medis.

Adapun hak-hak yang dimiliki para dokter adalah mendiagnosis, menganalisa penyakit, memberikan pengobatan dengan pemberian resep obat, perawatan, ataupun operasi, menerima pembayaran yang sesuai, serta memimpin proses penanganan pasien guna mencapai kesembuhan.

Sementara kewajiban para pasien sebagai penerima rekam medis dan informasi kesehatan adalah memberikan informasi yang benar dan sejujur-jujurnya terkait keluhan penyakit, gejala, serta riwayat penyakit. Pasien juga diminta untuk mengikuti nasihat yang dianjurkan dokter terkait cara dan durasi minum obat, serta penanganan medis, perawatan, ataupun terapi yang harus diterima.

Sedangkan hak pasien yang harus diperhatikan pihak dokter adalah menerima informasi yang benar, kerahasiaan informasinya, pendapat kedua dari dokter lain, menolak tindakan medis yang tidak diinginkan, berhenti mengikuti terapi, memilih dokter, terutama melihat rekam medis pribadinya.

Penutup

Itulah beberapa informasi singkat terkait sistem pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan. Bagi Anda yang ingin melakukan perawatan di fasilitas kesehatan, diharapkan agar selalu memeriksa kelengkapan dokumen yang bertujuan sebagai sistem administrasi guna melihat proses penanganan penyakit yang Anda derita ataupun digunakan sebagai bukti hukum.

Post a Comment for "Rekam Medis dan Informasi Kesehatan "