Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Konsep Rekam Medis

Rekam Medis
Konsep Rekam Medis

Konsep Rekam Medis Menurut Para Ahli

Menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 berarti “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.

Sedangkan menurut Huffman (1994:33), Medical Record is “the information about who, what, why, where, when, and how the service given to the patient during the treatment period.” Atau Rekam Medis adalah “Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana, bilamana dan bagaimana pelayan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatannya”.

Kemudian Picket (Skurka, 2003:1) mengemukakan bahwa “Medical Record implies that physicians participate in and supervise the medical care provided to patients in health care institutions.”

Falsafah dan Tujuan Rekam Medis

Dengan memerhatikan pengertian rekam medis di atas karena itu rekam medis dapat dikatakan sebagai bukti tercatat proses pelayanan yang diberi dokter dan tenaga medis yang lain ke pasien, ini adalah cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga medis untuk mengobati pasien.

Dengan demikian falsafah dari rekam medis mengandung nilai-nilai ALFRED AIR (Administration, Legal, Financial, Riset, Education, Documentation, Akurat, Informatif, Responsibility).

Tujuan rekam medis adalah menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan di rumah sakit (Dirjen Yanmed, 1997).

Berdasarkan definisi tersebut maka tujuan utama rekam medis adalah untuk mendukung terciptanya peningkatan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui pengelolaan administrasi atau pengelolaan rekam medis sejak penerimaan pasien sampai rekam medis digunakan lagi dengan tertib/sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan sebelumnya sehingga adanya pendokumentasian semua kegiatan pelayanan, serta adanya kegiatan pengolahan data atau adanya informasi yang lengkap, akurat dan dapat di pertanggung jawabkan.

Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis menurut Dirjen Yanmed (1997) dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
  1. Aspek Administrasi - Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
  2. Aspek Medis - Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
  3. Aspek Hukum - Suatu rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.
  4. Aspek Keuangan - Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
  5. Aspek Penelitian - Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
  6. Aspek Pendidikan - Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
  7. Aspek Dokumentasi - Suatu rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Nilai Rekam Medis

Penting dan bernilainya rekam medis tersebut bisa bagi beberapa pihak dan pada saat tertentu akan mempunyai nilai yang tinggi, yaitu:
  1. Bagi Pasien - Bagi pasien mempunyai nilai tinggi karena rekam medis berisi data mengenai masa lalu dan masa kini dan berisi catatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan mengenai keadaan pasien saat ini dalam penemuan pemeriksaan fisik, hasil prosedur dan diagnosa, terapi dan respon pasien.
  2. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan - Untuk mengevaluasi kinerja tenaga kesehatan yang bekerja difasilitas tersebut, untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya seperti peralatan dan pelayanan diagnostik khusus dan disediakan.
  3. Bagi Tenaga Kesehatan - Rekam medis berisi asuhan/pelayanan yang diberikan oleh masing-masing tenaga kesehatan, sehingga melindungi kepentingan hukumnya, terutama membantu dokter dalam menyediakan perawatan berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan.
  4. Bagi Pendidik, Peneliti dan Petugas Kesehatan MasyarakatRekam medis berisi data yang membantu tenaga kesehatan dan mahasiswa di bidang kesehatan mempelajari perawatan pasien dan proses penyakit. Rekam medis memiliki nilai yang tinggi dalam memajukan riset kedokteran karena memberikan suatu database untuk evaluasi keefektifan pengobatan penyakit-penyakit tertentu.
  5. Bagi Organisasi Pembayar Klaim Pelayanan Kesehatan - Perusahaan asuransi dan preview program di setiap negara meneliti rekam medis untuk memastikan adanya dokumentasi yang mendukung klaim institusi untuk pembayaran dari asuransi. Untuk kesinambungan partisipasi dalam program asuransi kesehatan.

Syarat Rekam Medis Yang Bermutu

Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, syarat rekam medis yang bermutu adalah:
  1. Kelengkapan isian rekam medis
  2. Akurat adalah ketepatan catatan rekam medis
  3. Tepat waktu : pencatatan rekam medis harus teliti dan setelah pasien pulang harus dikembalikan ke petugas rekam medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada
  4. Memenuhi persyaratan aspek hukum

Kegiatan Rekam Medis

Menurut Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan Lainnya, disingkat KARS (2003:107), yang dimaksud kegiatan Rekam Medis adalah:
  1. Penerimaan/pencatatan data sosial pasien
  2. Pencatatan data-data pelayanan
  3. Pengolahan data (Coding Indexing)
  4. Pelaporan
  5. Penyimpanan/pengembalian rekam medis

Sedangkan kegiatan rekam medis berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu : 
  1. Penerimaan pasien
  2. Pencatatan
  3. Pengolahan data medis
  4. Penyimpanan rekam medis
  5. Pengambilan kembali (Retrival)

Proses Pengolahan Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:57), proses pengolahan rekam medis antara lain:
  1. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)
  2. Pemberian Kode (Coding)
  3. Tabulasi (Indexing)
  4. Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit
  5. Korespendensi Rekam Medis
  6. Analisa Rekam Medis
  7. Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Filling)
  8. Sistem Pengambilan Rekam Medis
  9. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis

Peminjaman Rekam Medis

Menurut Dirjen Yanmed (2006:91), peminjaman/pengembalian rekam medis adalah permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus ditujukan ke bagian rekam medis setiap harinya pada jam telah ditentukan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medis.

A. Prosedur Peminjaman Rekam Medis

Standar Prosedur Peminjaman Rekam Medis menurut Dirjen Yanmed (2006:137), adalah:

1. Persyaratan

  • Rekam Medis
  • Formulir Permintaan/Peminjaman
  • Tracer

2. Sarana

  • Komputer
  • LAN System
  • Printer

3. Prasarana

  • Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/2008
  • Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis

4. Prosedur

  • Peminjaman rekam medis dilaksanakan dengan pemesanan melalui transaksi pendaftaran, ataupun melalui telepon.
  • Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain-lain dilaksanakan diruang Instalasi Rekam Medis.
  • Pengambilan rekam medis menggunakan bon peminjaman.
  • Transaksi masuk dan keluar rekam medis dilaksanakan setiap ada perubahan informasi rekam medis.
  • Tidak dibenarkan penyimpanan rekam medis diluar tempat penyimpanan baik milik pribadi maupun milik pasien.
  • Selama rekam medis berada diruang rawat inap atau sedang dipinjam menjadi tanggung jawab perawat ruangan yang meminjam.
  • Penggunaan Tracer sebagai tanda rekam medis sedang dipinjam.

B. Tujuan Peminjaman Rekam Medis

Menurut Permenkes 269/Menkes/Per/2008 pasal 13 ayat 1, menyebutkan bahwa pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
  1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
  2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi serta penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi
  3. Keperluan pendidikan dan penelitian
  4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
  5. Data statistik kesehatan

Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, maka cara penyimpanannya dibagi menjadi 2 cara, yaitu:

A. Sentralisasi

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral, yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.

B. Desentralisasi

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi, yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara rekam medis rawat jalan, rekam medis rawat inap dan rekam medis gawat darurat pada folder tersendiri dan ruang atau tempat tersendiri.

Kepemilikan Rekam Medis

Menurut Gemala Hatta (2008:102), Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, kepemilikan informasi kesehatan dalam bentuk fisik sebagai medium dipegang oleh rumah sakit, fasilitas pelayanan kesehatan, atau dokter yang menyimpan rekam medis pasien tersebut, termasuk hasil foto rontgen, hasil labolatorium, hasil konsultasi dan dokumen lain yang berkaitan bahwa pasien atau pihak lain yang berwenang tidak memiliki hak hukum mengakses informasi kesehatan tersebut.

Di Indonesia, baik pasal 47 ayat (I) UU Praktik Kedokteran maupun Permenkes 749a/SK/Menkes/XII/89 menyatakan bahwa “Berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan sedangkan isi rekam medis milik pasien”. Pasal 52 UU Praktik Kedokteran menyatakan bahwa “Memperoleh isi rekam medis adalah salah satu hak pasien”. Namun demikian tidak ada peraturan yang menjelaskan bagaimana atau tata cara penyerahan isi rekam medis tersebut kepada pasien.

Dengan dinyatakannya secara hukum bahwa sarana kesehatan sebagai pemilik berkas rekam medis sekaligus pengemban kewajiban menjaga isinya sebagai rahasia, serta menyadari betapa pentingnya peran rekam medis sebagai bukti pelayanan pemberian layanan kesehatan kepada pasien, maka sarana kesehatan memberlakukan ketentuan bahwa rekam medis tidak boleh hilang ataupun dibawa keluar dari sarana kesehatan tersebut kecuali atas izin pimpinan sarana kesehatan tersebut. Profesional MIK bertanggung jawab atas keberadaan dan keutuhan rekam medis, serta menjaganya dari kemungkinan pencurian atau pembocoran informasi kesehatan kepada pihak yang tidak berhak.

Di sisi lain, pasien sebagai pemilik isi rekam medis memiliki hak untuk mengakses informasi kesehatannya dan hak untuk menentukan boleh atau tidaknya informasi kesehatannya di akses oleh pihak lain, kecuali apabila ada peraturan perundang-undangan mengaturnya lain.

Adapun mengenai tata cara penyerahan informasinya dikenal terdapat dua pendapat, yaitu:
  1. Pasien menerima surat keterangan yang berisikan informasi kesehatannya. Apabila pendapat ini yang dilaksanakan maka sarana kesehatan harus dapat memastikan bahwa informasi kesehatan yang diberikan sudah cukup lengkap dan akurat.
  2. Pasien menerima foto kopi rekam medisnya. Apabila pendapat ini yang dilaksanakan maka manajemen informasi kesehatan dan sarana pelayanan kesehatan.

Sistem Penjajaran Rekam Medis

Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran dokumen rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara, yaitu:

A. Sistem Nomor Langsung

Sistem penjajaran dengan nomor langsung atau yang disebut straight numerical filing, yaitu suatu cara penyimpanan rekam medis dengan mensejajarkan dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.

B. Sistem Penyimpanan Angka Akhir

Sistem penjajaran dengan angka akhir atau yang disebut terminal digit filing, yaitu suatu penyimpanan rekam medis dengan mensejajarkan rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. 

Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 section sesuai 2 angka kelompok terakhir dimulai dari section 00, 01, 02 dan seterusnya sampai 99.

C. Sistem Angka Tengah

Sistem penjajaran dengan angka tengah atau yang disebut middle digit filing, yaitu suatu sistem penyimpanan dengan mensejajarkan rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah. Cara menjalankannya sama dengan sistem angka akhir, yang membedakan pengurutannya sistem ini menggunakan 2 angka kelompok tengah.

Pengguna Rekam Medis

Pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak-pihak perorangan yang memasukan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisis atau memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung maupun perantara.
 
Pengguna rekam medis atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam medis sangat beragam. Ada pengguna rekam medis perorangan (Primer dan Sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi.

A. Pengguna Primer 

1. Para Pemberi Pelayanan (Provider) 

Pihak-pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien. Mereka terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, perawat, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis. 

Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapi, terapis wicara, terapis pernapasan (Respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi labolatorium medis. Profesi medis lainnya juga membantu pelayanan klinis, termasuk ahli farmasi, tenaga sosial, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, podiatris dan khiropraktor. 

Kelompok ini memasukan informasi ke dalam rekam medis secara langsung. Sedangkan fasilitas pelayanan lainnya seperti tekniker labolatorium medis, tekniker radiologi membuat laporan tersendiri sebagai bagian dari rekam medis pasien. Keberadaan dari rekam medis akan menghindari sifat lupa tenaga kesehatan saat menangani pasien yang banyak.

2. Para Konsumen

Pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam medis dirinya (perorangan/individu pasien) untuk berbagai kepentingan. Bahkan, dalam era keterbukaan masa kini, terlebih dimasa mendatang, kiranya tidak dapat dihindari adanya pasien yang memerlukan bentuk fisik rekam medis untuk berbagai kepentingan. 

Untuk itu perlu dipertimbangkan urgensi kebutuhan, maksud dan tujuan serta pertimbangan unsur sekuritas, kerahasiaan dan keamanan serta aturan lain yang terlibat (aturan profesi, instansi, pemerintah, kewenangan dan lainnya). 

Demikian juga dengan adanya kemajuan sudut pandang, berbagai negara di dunia sudah mulai mengeluarkan ketetapan yang memberi hak kepada pasien untuk melihat rekam medis. Lebih lanjut, mereka memperoleh hak untuk mengoreksi informasi dalam  rekam medis dan menambahkan informasi yang kurang serta memverifikasi biaya pelayanan yang dibebankan kepadanya.

B. Pengguna Sekunder

1. Manajer pelayanan dan penunjang pasien 

Kelompok ini adalah pihak yang menggunakan rekam medis perorangan secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara langsung. Kelompok ini menggunakan data rekam medis untuk menilai kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. 

Data yang diperoleh menggambarkan pola dan kecenderungan pelayanan. Dengan masukan dan agregat tersebut akan memudahkan manajer instansi pelayanan kesehatan dalam memperbaiki proses palayanan, sarana dan prasarana ke depan.

2. Pihak pengganti biaya perawatan 

Kelompok ini akan menelaah sejauh apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosis akhir dan atau tindakan yang ditegakkan dokter sesudah pasien pulang perawatan. 

Diagnosis dicantumkan serta ditanda tangani dokter tersebut pada lembar Ringkasan Riwayat Pulang (Resume) atau dengan tanda tangan secara on-line (Electronic signature). Berdasarkan diagnosis dan atau tindakan tersebut ahli kode akan menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang ditetapkan pemerintah atau sesuai disiplin diagnosis atau tindakan. 

Informasi kode ini diteruskan unit kerja MIK kepada pihak asuransi. Adakalanya pihak asuransi rekam medis pasien bersama dengan tagihan (Klaim). Tidak dibenarkan rumah sakit mengambil diagnosis kerja dari ruang perawatan sebagai diagnosis akhir dan meneruskannya ke pihak asuransi, padahal pasien belum pulang perawatan.  

3. Pengguna rekam medis  sekunder lainnya

Adalah kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan. Lazimnya pihak penanggung lainnya (Akreditor) perlu menganalisis tagihan perawatan yang diajukan oleh kantor tempat pasien bekerja. 

Akreditor membutuhkan informasi kondisi pasien dari rekam medis untuk klaim (misalnya asuransi tenaga kerja) terutama bila terjadi penyakit akibat suatu kondisi buruk atau efek sampingan. Pengacara rekam medis adalah bukti sah tentang pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien. 

Jaksa menggunakannya dalam melindungi kepentingan hukum sarana pelayanan kesehatan dari pasien. Demikian pula kuasa hukum tenaga kesehatan dan pasien juga membutuhkan informasi yang diperlukan. 

Penasihat hukum gugatan sipil pasien juga menggunakan rekam medis untuk mendukung klaim kompensasi atas kasus malpraktek medis. Selain itu penasihat juga menggunakan informasi rekam medis untuk menetapkan kompetensi mental seseorang. 

Peneliti pelayanan kesehatan dan klinis menggunakan data agregat pasien dari rekam medis serta meneliti dampak manfaat metode perawatan serta mencari metode perbaikannaya untuk masa mendatang. 

Wartawan dan mass media, termasuk internet menggunakan data agregat rekam medis dalam membentuk opini publik maupun mewartakan suatu informasi penting yang terkait dengan perkembangan riset klinis, pengobatan alternatif, pencegahan dan kesehatan masyarakat. 

Pemerintah dan pembuat kebijakan, membutuhkan data agregat dan informasi kesehatan penduduk, misalnya tentang penyakit menular, terkait dengan kesehatan sosial. Dengan demikian jenis kebijakan dan biaya yang diperlukan dapat direncanakan dan diketahui.

4. Institusi pengguna rekam medis

Rekam medik adalah sumber utama informasi kesehatan sehingga tidaklah mengherankan bila beragam institusi/organisasi menggunakannya untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, sesuai dengan tugas masing-masing institusi ataupun organisasi itu.

Sumber: Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/lll/2008 tentang Rekam Medis

Post a Comment for "Konsep Rekam Medis "